동료상담교육(기초/심화) 참가 신청서

성 명		성 별		☐남 ☐여		생년월일
소 속						연 락 처
주 소
E-mail
교 육 참가경험	☑기초과정( 1)회 ☑심화과정 ( 1)회 ☐보수과정 ( )회 기타( )
장애사항	장애유형(세부)	장애	장애정도		장애정도가 (심한, 심하지않은) 장애인
	보조기구	□ 수동휠체어 □전동휠체어 □스쿠터 □목발 □기타( ) ☐사용안함
	기타 요청사항
활동 지원사	동행유무	☐동행 ☐미 동행 ☐불확실
	성 명				성 별		☐남 ☐여
	연 락 처
위와 같이 참가를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 우리이웃장애인자립생활센터 귀중
<개인정보 동의> 저희 우리이웃장애인자립생활센터에서는 2011.9.30.일부터 시행되어지고 있는 개인정보보호법에 따라 회원님의 동의를 받고 있습니다. <개인정보의 수집.이용 목적> 원활한 상담 및 프로그램 진행, 보고서 작성을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 필요시 센터 내에 개인정보가 공유될 수 있습니다. <수집하려는 개인정보의 항목> 필수항목: 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처 본인은 상기 내용과 같이 개인정보취급방침에 동의합니다. 20 년 월 일 서명: (인)

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